Encuesta 2 | Demanda Paraquat

Nombre*

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Número de teléfono*

Exposición

1. ¿Usted o alguien que conoce ha tenido exposición directa a un herbicida?**

Sí
No

2. ¿Usted o alguien que conoce haya tenido exposición directa después de 1966?**

Sí
No

3. ¿Puede usted o alguien que conoce identificar una o más de las siguientes opciones a las que usted o alguien que conoce estuvo expuesto:**

• Vendedor
• Aplicador
• Negocio agrícola que vendió, aplicó o compró el pesticida
• Ubicación de la granja

Sí
No

Daños

4. ¿Usted o alguien que conoce tiene una o más de las siguientes opciones:*

• Tembladera
• Diagnóstico de la enfermedad de Parkinson
• Tratamiento de diálisis y no es diabético

Sí
No

5. ¿Usted o alguien que conoce alguna vez contrató a un abogado en relación con usted o con alguien que conozca sobre la exposición a la paraquat, la enfermedad de Parkinson o diálisis?*

Sí
No

(559) 717-3264

¿Cómo puedes obtener ayuda?

Exposición

Daños